نمونه‌هایی از کلاهبرداری‌های واقعی بیمه ای

کلاهبرداری در صنعت بیمه در جهان به یک مشکل بزرگ تبدیل شده است. در همة رشته‌ها کلاهبرداری کم و بیش به یک اندازه وجود دارد؛ اما آنچه مشخص است تأثیر قابل توجه کلاهبرداری بر حق بیمه‌های دریافتی است. صنعت بیمه یک صنعت کنترل ریسک است و حق بیمه‌ها را بر اساس میزان ریسک رخداد آن تعیین می‌کند؛ بنابراین بالا بودن رخداد یک ریسک، حق بیمة بیشتری نیز می‌طلبد.

وقوع کلاهبرداری در صنعت بیمه منجر می‌شود تا رخدادهای خسارت بیش از حالت واقعی رخ دهد. این امر منجر می‌شود تا به واسطة اینکه نمی‌توان تمامی رخدادهای کلاهبرداری را تشخیص داد، شرکت‌های بیمه حق بیمة دریافتی را در جهان 10 تا 20 درصد بیشتر از میزان واقعی برآورد کنند. این امر منجر می‌شود تا بار کلاهبرداری بر دوش تمامی بیمه‌گذاران قرار گیرد.

طی سال‌های اخیر، چه در داخل و چه خارج از کشور به واسطة بالا بودن پرداخت خسارات در زمینه‌های جراحات، به ویژه شخص ثالث، این رشته در زمره رشته‌هایی با بیشترین کلاهبرداری قرار گرفته است. به گونه‌ای که بسیاری از افراد برای دریافت بیمة شخص ثالث، اقدام به ایجاد صحنه‌های غیر واقعی تصادف در جاده و خسارت قابل توجهی را از شرکت‌های بیمه دریافت می‌کنند.

کلاهبرداری در بیمه چگونه رخ می‌دهد

کلاهبرداری، تمامی رشته‌های بیمه‌ای را تحت تأثیر قرار داده است، خواه این بیمه غیر زندگی، پوشش زندگی یا بیمة درمانی. کلاهبرداری در بیمه شامل:

ارائة اطلاعات نادرست یا ناقص در درخواست‌های بیمه یا پاسخ به سؤالات در فرم پیشنهاد بیمه
ارائة ادعای خسارت بر اساس شرایط گمراه‌کننده یا غیر واقعی از جمله اغراق در یک ادعای واقعی
در سایر موارد، گمراه کردن یا غیر واقعی بودن در توافق با یک بیمه‌گر به منظور کسب سود بیشتر از قرارداد بیمه

تقلب در بیمه ممکن است توسط بیمه‌گذار یا شخص ثالثی که علیه بیمه‌نامه ادعای خسارت می‌کند انجام شود. این موضوع می‌تواند شامل ادعاهای فرصت‌طلبانه از طریق ادعاهای مربوط به شخص ثالث و مجروحیت ساختگی در تصادفات جاده‌ای تا حلقه‌های جنایی بسیار سازمان‌یافته باشد.

نمونه‌هایی از کلاهبرداری‌های واقعی

در انگلستان، مردی مرگ غیر واقعی خود را با غرق شدن جعل کرد. وی را در پاناما ردیابی کردند جایی که با درآمد بیمة زندگی خود در کنار همسرش زندگی می‌کرد. هر دو محکوم شدند و چندین سال در زندان بودند.
در اسلوونی، سه نفر قبل از اینکه برای تعطیلات به کانادا سفر کنند، چندین بیمه‌نامة زندگی و جراحات خریداری کردند. در حالی که در کانادا بودند، ادعا کردند که در یک تصادف رانندگی جراحات زیادی برداشته و طبق بیمه‌نامه‌های خود ادعای خسارت جراحات خود را ارائه کردند. بعداً مشخص شد که هر سه نفر در طول مدت جراحت، برای سایر حوادث نیز ادعای خسارت بیمه کرده‌اند. اتهامات کیفری و مدنی مطرح شد و افراد مجبور به پرداخت همة هزینه‌های تحقیق در مورد کلاهبرداری و بازپرداخت مبالغی بودند که قبلاً تحت بیمه‌نامه پرداخت شده بود.
در فرانسه، یک جراح مشهور، آسیب‌دیدگی خود را در یک حادثه با خارج شدن از پیست اسکی جعل کرد. فعالیتی که تحت پوشش بیمه سفر وی نبود. وی ابتدا ادعا کرد که جراحات توسط یک اسکی‌باز دیگر ایجاد شده است. هنگامی که این مورد بررسی و رد شد، وی ادعای جعلی مبالغه‌آمیزی را مطرح کرد و ادعا کرد جراحات وارده در یک تصادف رانندگی با شخص ثالث وارد شده است. باز هم ادعا بررسی و رد شد. این مرد هیچ هزینه‌ای برای جراحات واقعی خود دریافت نکرد.

مقیاس و تأثیر تقلب بر صنعت بیمه

میزان کلاهبرداری بیمه در کشورها متفاوت است. تخمین زده می‌شود که کلاهبرداری کشف‌شده و کشف‌نشده تا 10 درصد از کل هزینه‌های ادعای خسارت در اروپا را تشکیل می‌دهد. این رقم به دلیل عوامل مختلفی از جمله نحوة عملکرد بازار یا استقبال محلی از یک رشتة بیمه در کشورها و طبقات بیمه متفاوت است.

رویکرد شناسایی تقلب در بیمه نیز بین کشورهای اروپایی متفاوت است. در بعضی از کشورها، تعیین برآورد دقیق کلاهبرداری کشف‌شده و کشف‌نشده اهمیت دارد، در حالی که کشورهای دیگر تأکید چندانی بر این تمایز ندارند و در عوض تمرکز بر کاهش میزان کلاهبرداری شناخته‌شده را انتخاب می‌کنند.

با وجود این هدف همچنان ثابت است: تعیین میزان موفقیت طرح‌های فعلی مقابله با کلاهبرداری و اینکه آیا اقدامات بیشتری لازم است یا خیر. در این زمینه در چندین کشور اطلاعات دقیق در مورد گسترش کلاهبرداری جمع‌آوری شده است.

میزان خسارات کلاهبرداری در برخی از کشورها

انگلستان


ارقام انجمن بیمه‌گران انگلیس (ABI) نشان می‌دهد که به‌رغم اینکه هر ساله بیمه‌ها درصد بیشتری از کلاهبرداری را کشف می‌کنند، تخمین زده می‌شود که هر ساله حدود 9/1 میلیارد پوند (2/2 میلیارد یورو) کلاهبرداری شناسایی نشود.

بیمه‌ها در سال‌های اخیر کلاهبرداری بیشتری را نسبت به سال‌های گذشته کشف می‌کنند - ارزش کلاهبرداری‌های کشف‌شده در سال 2011 به 983 میلیون پوند (1148 میلیون یورو) تخمین زده شده بود که در سال 2019 این رقم به 2/1 میلیارد پوند رسید؛ بنابراین در سال 2019 روزانه 3/3 میلیون پوند خسارت تقلبی در این صنعت کشف شده است (شکل 1).

در سال 2011 بیمه‌ها 138814 ادعای خسارت کلاهبرداری را کشف کردند؛ یعنی هر روز 380 فقره کلاهبرداری در رشته‌های مختلف بیمه‌ای رخ داده است. این رقم در سال 2019 به حدود 107 هزار کلاهبرداری رسید که نشان‌دهندة کاهش تعداد کلاهبرداری‌ها و در عین حال، افزایش مبلغ خسارات شده است.

بیشترین میزان کلاهبرداری‌ها در انگلستان مربوط به رشتة خودرو بوده است که در سال 2019، 605 میلیون پوند کلاهبرداری در این رشته کشف شده است. نزدیک به 75 درصد از کلاهبرداری‌های این رشته تنها مربوط به جراحات شخص ثالث بوده است.
 
 
آلمان

مطالعه‌ای که توسط انجمن بیمة (GDV) انجام شد به این نتیجه رسید که بیش از نیمی از ادعاهای خسارت ناشی از آسیب به تلفن‌های هوشمند و تبلت‌ها یا رایانه‌های شخصی در حالت طبیعی نباید رخ دهد؛ بنابراین باید تا حدودی کلاهبرداری داشته باشند.

سوئد

ارقام بیمة مرکزی سوئد (Larmtjänst) نشان می‌دهد که:

بازرسان تقلب در بیمه که توسط شرکت‌های بیمه بنیان‌گذاری شده‌اند، 6966 تحقیق روی موارد مشکوک به کلاهبرداری در سال 2017 انجام دادند و در مجموع 57 میلیون دلار کلاهبرداری کشف کردند (شکل 2).

یک مطالعه نشان داد که 20-10 درصد از کل ادعاهای کلاهبرداری، ادعای خسارات ناشی از حوادثی بوده است که هرگز رخ نداده‌اند (یعنی ادعاهای غیر واقعی) و 90-80 درصد از ادعاهای کلاهبرداری ادعاهای مبالغه‌آمیز بوده است.

همچنین در سوئد، یک مشکل جدی در مورد آتش زدن وسایل نقلیه شناسایی شد. در پاییز سال 2012 حداقل یک آتش‌سوزی در روز در جنوب کشور اتفاق افتاده بود که اکثر اتومبیل‌ها بالای 10 سال ساخت و بسیاری از آنها فقط کمتر از سه ماه تغییر مالکیت داده شده بودند. این اتومبیل‌ها در حراج‌های آنلاین ارزان خریداری می‌شدند و سپس با مالکان غیر واقعی ثبت و بیمه می‌شدند. ادعاهای خسارت برای جبران خسارت به طور قابل توجهی بالاتر از ارزش خرید خودرو بود.
 
 
ایالات متحده

در ایالات متحده کلاهبرداری سالانه حدود 40 میلیارد دلار خسارت به صنعت بیمه وارد می‌کند و منجر می‌شود تا هر خانوار در این کشور حدود 400 تا 700 دلار حق بیمة بیشتری بابت این کلاهبرداری‌ها پرداخت کند. در رشتة خودرو در حدود 15 تا 17 درصد از ادعاهای خسارت شخص ثالث کلاهبرداری است و بیمه‌گذاران متقاضی شخص ثالث سالانه باید خسارات نزدیک به 7/7 میلیارد دلار را در این رشته جبران کنند.

عواقب کلاهبرداری

ادعاهای جعلی و هزینة تحقیق در مورد تقلب مشکوک، حق بیمة بیشتری را برای مشتریان صادق در پی دارد. بررسی تقلب همچنین بر توانایی بیمه‌گران در رسیدگی سریع به ادعاهای واقعی تأثیر دارد. علاوه بر این، شواهد حاصل از مطالعات اخیر انجام‌شده توسط بیمه‌ها نشان می‌دهد که تقلب در بیمه و جرایم جدی دیگر را تسهیل می‌کند.

طبق انجمن بیمة دانمارک (F&P)، بیمه‌گذاران در دانمارک به دلیل کلاهبرداری‌های انجام‌شده تقریباً 500 میلیون کرون (67 میلیون یورو) از پرداخت مطالبات را پس می‌گیرند.
در آلمان، GDV تخمین می‌زند که هزینة کلاهبرداری بیش از چهار میلیارد یورو در سال است.
در انگلستان، ABI تخمین می‌زند که کلاهبرداری به طور متوسط ​​50 پوند اضافی (58 یورو) در سال به صورت‌حساب بیمة سالانه برای هر بیمه‌گذار اضافه می‌کند.
سوئد یک شبکة جنایی را شناسایی کرد که حداقل 214 مورد تصادف رانندگی مرحله‌ای را ترتیب داده است. تمام شرکت‌های بزرگ بیمة غیر زندگی در بازار سوئد تحت تأثیر فعالیت‌های این شبکه قرار گرفته است.

بیمه‌ها همچنان متعهد به پرداخت سریع هرگونه مطالبات واقعی هستند و تلاش می‌کنند تا تعادل بین بررسی تقلب‌های احتمالی و اطمینان از بازپرداخت به موقع خسارت مدعیان واقعی را برقرار کنند. در حالی که بیمه‌ها باید همة کلاهبرداری‌های احتمالی را بررسی کنند؛ اما همة تلاش خود را می‌کنند تا مدعیان اصلی مطالبات خود را سریع و کارآمد دریافت کنند.

اقدامات شرکت‌های بیمه علیه کلاهبرداران

عدم پرداخت خسارات
لغو بیمه‌نامه
دریافت هزینه‌های متحمل‌شده از کلاهبردار (به عنوان مثال برای کارشناسان در ارزیابی ادعا)
عدم توانایی فرد خاطی در دریافت بیمه و سایر خدمات مالی
گزارش پرونده برای تحقیقات بیشتر به پلیس
پیگرد قانونی و حبس بازداشتی
ثبت سابقة کیفری

صنعت برای مقابله با کلاهبرداری چه می‌کند

پاسخ‌های صنعت بیمه در مورد کلاهبرداری در کشورها متفاوت است و این ابتکارات دامنة گسترده‌ای دارند. برای مثال:

در چندین کشور، بیمه‌گرها برای شناسایی تقلب‌های احتمالی اطلاعات مربوطه را رد و بدل می‌کنند. بیمه‌ها در این مورد شفاف هستند و مطابق با شرایط محافظت از اطلاعات و حریم خصوصی کار می‌کنند. چنین تبادل اطلاعاتی بین بیمه‌ها (به اشکال مختلف) در کرواسی، استونی، فنلاند، آلمان، ایرلند، مالت، هلند، نروژ، پرتغال، اسلوونی، اسپانیا، سوئد و انگلیس وجود دارد و در حال حاضر در قبرس مورد بررسی قرار می‌گیرد.

در بین شرکت‌های بیمه همکاری فرامرزی نیز وجود دارد؛ مثلاً کشورهای شمال اروپا به طور منظم برای گفت‌وگو در مورد روندها، موضوعات و چالش‌های مشترک با یکدیگر دیدار می‌کنند؛ زیرا دیده شده است که روند در یک کشور به کشورهای همسایه گسترش یافته است.

در چندین کشور، از جمله فرانسه، سوئد و انگلیس، شرکت‌های بیمه گروه‌های (کم و بیش) رسمی را برای بررسی تقلب در بیمه ایجاد کرده‌اند.

در فرانسه بیمه‌ها برای بررسی ادعاهای مشکوک، یک نهاد ملی (Agence pour la lutte contre la fraude à l’assurance، ALFA) را تأسیس کردند. هدف ALFA ترویج فعالیت‌های مقابله با تقلب، تهیة ابزارهای مناسب برای کمک به صنعت در مبارزه با تقلب است. این موارد عبارت‌اند از: آموزش و صدور گواهینامة بازرسان کلاهبرداری، مشاوره در مورد نحوة رسیدگی به پرونده‌های کلاهبرداری که همزمان چندین بیمه‌گر را هدف قرار می‌دهد و مشاوره در مورد مدیریت روابط با سازمان‌های اجرای قانون.
در سوئد شرکت‌های بیمه واحدهای تحقیق ویژه‌ای ایجاد کرده‌اند که مسئول کشف تقلب در بیمه هستند. بیمه سوئد این واحدها را تشویق می‌کند تا در مورد کلاهبرداری‌های کشف‌شده یا مشکوک گزارش‌هایی برای ارجاع به پلیس تهیه کنند.
در انگلستان، مرکز تقلب در بیمه (IFB) به شناسایی و جلوگیری از تقلب سازمان‌یافته در بیمه و بین صنایع می‌پردازد. IFB مسئول هماهنگی پاسخ صنعت به شناسایی شبکه‌های کلاهبرداری جنایی بوده است و از نزدیک با پلیس و سایر سازمان‌های اجرای قانون همکاری می‌کند. این سازمان افراد را تشویق می‌کند تا کلاهبرداری مشکوک یا شناخته‌شده را به صورت ناشناس گزارش دهند. تأثیر IFB از زمان راه‌اندازی آن در ژوئیه 2006 بسیار مثبت بوده است و با دستگیری‌های متعدد، ده‌ها میلیون پوند پس‌انداز برای بیمه‌ها و در نهایت مشتریان آنها به ارمغان داشته است.

بیمه‌ها همچنین همکاری خود را با نهادهای اجرای قانون در چندین کشور افزایش داده‌اند. این مورد، به عنوان مثال در کرواسی، دانمارک، استونی، آلمان، ایرلند، هلند، پرتغال، اسپانیا، سوئد و انگلیس وجود دارد.

شواهد فعالیت چندین نهاد اجرای قانون نشان می‌دهد که بسیاری از مسئولان اجرای قانون از اهمیت بررسی ساده بصری برای شناسایی وسایل نقلیة شخصی یا تجاری احتمالی به سرقت رفته، بی‌اطلاع هستند. تلاش‌های بین‌المللی برای آموزش کارکنان اجرای قانون توسط اتحادیه‌های یوروپول، اینترپل و انجمن‌های ملی بیمه آغاز شده است.
در دانمارک از بیمه‌گران خواسته می‌شود هر کلاهبرداری مستند را به پلیس گزارش دهند. F&P در آکادمی پلیس دانمارک تمریناتی را دربارة چگونگی مبارزه با کلاهبرداری بیمه برگزار می‌کند. افسران پلیس سابق اغلب در صنعت بیمه برای کمک به کشف و جمع‌آوری شواهد به کار گرفته می‌شوند.
در کرواسی، انجمن بیمه در سال 2002 پروتکل همکاری در زمینة مبارزه با کلاهبرداری بیمه را آغاز کرد. این پروتکل همکاری بین بیمه‌ها و بیمه‌گران و اشخاص ثالث مانند پلیس، دادگستری و سایر سازمان‌ها را رسمی می‌کند. این پروتکل دارای دامنة بین‌المللی است و توسط چندین انجمن بیمة ملی دیگر در منطقه از جمله اتریش، جمهوری چک، اسلوونی و مجارستان امضا شده است.
در انگلستان، دپارتمان مبارزه با تقلب در بیمه (IFED) توسط بیمه‌ها سرمایه‌گذاری می‌شود. این دپارتمان در ژانویه 2012 تأسیس شد و به عنوان بخشی از پلیس شهر لندن، برای مبارزه با جرم اقتصادی و کلاهبرداری در بیمه فعالیت می‌کند. این دپارتمان تقلب‌های احتمالی ارجاع شده توسط بیمه‌گرها در انواع بیمه‌ها را بررسی می‌کند. در 9 ماه اول فعالیت خود، IFED بیش از 200 دستگیری داشت و 12 میلیون پوند (14 میلیون یورو) مشکوک به کلاهبرداری را مورد تحقیق قرار داد.
در اسپانیا تقریباً تمام شرکت‌های بیمه نمایندگان کلاهبرداری را تعیین کرده‌اند. این نمایندگان به یک شبکة خارجی محرمانه حاوی داده‌های پلیس در مورد تحقیقات جنایی دسترسی دارند.

بیمه‌گران به طور فزاینده‌ای از فناوری برای کشف تقلب استفاده می‌کنند. روش‌ها شامل دستگاه‌های الکترونیکی برای تشخیص صحت اسناد ارائه‌شده در حمایت از ادعاها و استفاده از اطلاعات عمومی در رسانه‌های اجتماعی مختلف و وب سایت‌های دیگر است.

در سوئد شرکت‌های بیمه با استفاده از کلیدخوان‌های پیشرفته سوئیچ خودرویی را که در پرونده ادعای وسایل نقلیه مسروقه ارائه می‌شود، بررسی می‌کند که آیا این سوئیچ متعلق به خودرویی هستند که ادعا می‌شود دزدیده شده است یا خیر.
در انگلستان هنگامی که تصاویر فیس‌بوک نشان داد که مدعی خسارت در حال انجام حرکات ژیمناستیک و آموزش برای یک کار خیرخواهانه است، ادعای جراحات کمر وی رد شد.

آموزش کارکنان بیمه و پلیس به طور گسترده‌ای برای افزایش آگاهی از کلاهبرداری مورد استفاده قرار می‌گیرد. این آموزش‌ها برای نشان دادن نحوة تشخیص کلاهبرداری و ارائه کردن روش‌های جدید و همیشه در حال تغییر کلاهبرداران استفاده می‌شود.

در دانمارک F&P سمینارهایی دربارة تقلب در بیمه برای اعضای خود برگزار می‌کند. سمینارها با هدف جلوگیری از کلاهبرداری در بیمه‌های عمومی انجام می‌شوند؛ اما همچنین می‌توانند متناسب با موارد خاص مانند قفل فرمان خودرو و سوئیچ اتومبیل، جابه‌جایی چمدان در فرودگاه‌ها، کلاهبرداری از طریق حمل و نقل اینترنتی کالا، اصول اخلاقی برای بازرسان، کلاهبرداری در بیمه خانواده و غیره باشند. این دوره‌ها معمولاً به افرادی که در زمینة کشف تقلب کار می‌کنند، از جمله بازرسان بیمه، مدیر رسیدگی به مطالبات اصلی و رسیدگی‌کنندگان به ادعاهای تخصصی، آموزش ارائه می‌کند.
در آلمان آموزش‌های سالانه به ارزیابان ادعا ارائه می‌شود تا نحوة کشف و مبارزه با کلاهبرداری به آنها آموزش داده شود. این آموزش توسط فعالان و مجربان صنعت بیمه، مشاوران حقوقی، متخصصان فنی، کارشناسان پلیس و کارشناسان پزشکی انجام می‌شود. شرکت‌کنندگان می‌توانند در یک آزمون شرکت کنند تا گواهی تخصصی در زمینة تشخیص کلاهبرداری به دست آورند.
در انگلستان ارگان‌هایی مانند IFB و IFED کارگاه‌های تخصصی برای کارکنان مقابله با کلاهبرداری برگزار می‌کنند و علاوه بر این، بسیاری از شرکت‌های بیمه برنامه‌های آموزشی را در طول اشتغال کارمندان اجرا می‌کنند و «قهرمانان کلاهبرداری» را تعیین می‌کنند.
در فنلاند فدراسیون بیمه به مدت 30 سال سمینارها و آموزش‌هایی را با پلیس، سایر مقامات و رسانه‌ها ترتیب داده است.

استفاده از «خط تلفن تقلب» در چندین کشور از جمله ایرلند، سوئد و انگلیس موفقیت‌آمیز بوده است. افراد می‌توانند برای اطلاع‌رسانی رخداد کلاهبرداری مشکوک یا شناخته‌شده در بیمه با یک خط کمک تماس بگیرند. تماس گیرنده معمولاً برای تشویق چنین گزارشگری ناشناس می‌ماند.

در ایرلند یک نفر بیمه خودرو را از یک شرکت بیمه دریافت کرد. وی در تکمیل فرم پیشنهادی برای پوشش بیمه اظهار داشت که قبلاً محکومیت رانندگی نداشته است. با این حال، شرکت بیمه از طریق خط تلفن محرمانه فدراسیون بیمه، اخطاریه ناشناس دریافت کرد مبنی بر اینکه این مرد چندین محکومیت خودرویی داشته است. تیم تحقیق داخلی بیمه‌گر تحقیقات بیشتری را انجام داد که منجر به انتقال موضوع به پلیس شد. متعاقباً این فرد به دلیل اخذ بیمه از طریق اطلاعات دروغ و رانندگی بدون بیمه محکوم شد. وی چهار ماه حبس تعلیقی دریافت کرد.

نتیجه‌گیری

کشف و کاهش تقلب در بیمه از اولویت‌های اصلی بیمه‌هاست. کلاهبرداری در بیمه جرم بدون خسارت دیده نیست. این امر در عواقب جدی برای افرادی که متهم به کلاهبرداری هستند، منعکس می‌شود که می‌تواند شامل مجازات حبس باشد. مشتریان صادق مجبور نیستند که هزینة کلاهبرداران را با پرداخت حق بیمه بیشتر جبران کنند.

صنعت بیمه همچنان سیستم‌ها و کنترل‌های خود را تقویت می‌کند تا اطمینان حاصل شود که انواع تقلب‌ها کشف شده و از آنها جلوگیری می‌شود، چه در مرحله درخواست و چه در مرحله مطالبات. روش‌های بیمه‌گران برای مقابله با تغییرات رفتار کلاهبرداران دائماً در حال پیشرفت هستند.

دسترسی به پایگاه‌های داده جامع شرکت‌های بیمه و بازرسان را قادر می‌سازد تا بتوانند با حداقل اطلاعات ارزیابی درستی از وضعیت کلاهبرداری داشته باشند. دسترسی به پایگاه‌های مختلف داده‌ای و استفاده از بیگ دیتا منجر می‌شود تا بیمه‌گران بتوانند به خوبی با کلاهبرداری مقابله کنند.
کلمات کلیدی : کلاهبرداری‌ بیمه
نویسنده : بیمه داری نوین
تاریخ انتشار : 1399/10/16
فایل های پیوست