روشن گری ایثاری از وضعیت بیمه های مکمل درمان در کشور

روشن گری ایثاری از وضعیت بیمه های مکمل درمان در کشور

به گزارش روابط عمومی بیمه آسماری، بهنام ایثاری مدیر عامل کمک رسان ایران و مشاور هیئت مدیره بیمه آسماری  به ضرورت رشد تقاضا برای بیمه‌های مکمل درمان، نقش مراکز خصوصی در رشد تقاضا، بیمه درمان تکمیلی، رشته‌ای با ضریب خسارت‌بالا، تامین هزینه سلامت جامعه، درمان مجازی و چالش جدید صنعت بیمه، کرونا و ضرورت واقعی کردن تقاضاها و راه های درمان بیماری مزمن صنعت بیمه اشاره کرد.

وی گفت: برای اصلاح وضعیت موجود و کنترل زیان‌دهی بیمه‌نامه درمان یا باید هزینه درمان کاهش و نظام عرضه را ارزان‌تر کرد یا حق بیمه افزایش پیدا کند و از آنجا که این دو گزینه با توجه به کل شرایط اقتصادی موجود فعلا ممکن نیست می‌توان از سایر روش‌ها برای کاهش و کنترل خسارت استفاده کرد. وی دراین باره تصریح کرد: با سیاست‌های فعلی دولت امکان ارزان‌ کردن عرضه درمان وجود ندارد، ضمن آنکه نرخ‌گذاری‌ها به سازمان نظام پزشکی واگذار شده است؛ برای اینکه در حوزه بیمه درمان در کشور تحول ایجاد شود باید کیفیت درمان پایه افزایش یابد، ضمن اینکه بیمه‌های پایه باید پوشش‌های بیشتری را به بیمه‌گذاران ارائه دهند. ایثاری با تاکید بر اینکه ایران از جمله کشورهایی است که درصد بالای پوشش بیمه تکمیلی درمان را دارد، افزود: رشد تقاضا برای بیمه مکمل درمان نه ناشی از رشد درآمد سرانه فردی یا خانوارهای ایرانی یا بهبود شاخص‌های کلان اقتصادی بلکه ناشی از رکود تورمی و افزایش هزینه‌های درمان از یکسو و افزایش سهم بخش‌خصوصی در تامین خدمات درمان است. وی با بیان اینکه افزایش قابل توجه بیمه‌شدگان مکمل درمان، نشان می‌دهد که ضریب نفوذ بیمه مکمل درمان در سطح کشور بالاست، تاکید کرد: افزایش ضریب نفوذ بیمه مکمل درمان اگرچه در نگاه اول امری مثبت تلقی می‌شود، اما سوال اینجاست که این افزایش به سود چه بخش از جامعه صورت گرفته و چنین افزایشی در نگاه کلان، به اقتصاد سلامت چه پیامی می‌دهد.

رشد تقاضا برای بیمه‌های مکمل درمان ‌
ایثاری معتقد است: بالا بودن هزینه درمان و ناتوانی فزاینده در تامین آن با «پول از جیب»، رشد بخش‌خصوصی درمان و نارسایی بیمه‌های پایه در تامین نیاز افراد از عواملی هستند که سبب شده تا تقاضا برای بیمه درمان تکمیلی درکشور ما افزایش یابد. وی با بیان اینکه دارندگان بیمه‌های مکمل درمان در بیمه‌های بازرگانی درحال‌حاضر به حدود ۱۴ میلیون نفر می‌رسد، یادآور شد: علاوه براین حدود ۶ میلیون نفر هم دارای بیمه‌های مکمل درغیر شرکت‌های بیمه بازرگانی همچون صندوق‌های بیمه هستند که مجموع آن حدود ۲۰ میلیون نفر بیمه شده درمان تکمیلی در کشور است.

به گفته مشاور هیات‌مدیره بیمه آسماری، این شرایط درحالی است که ۴۳ میلیون نفر تحت پوشش بیمه تامین‌اجتماعی هستند که فقط با در نظرگرفتن ۱۴ میلیون مشمول بیمه‌های مکمل درمان‌، می‌توان گفت که از هر ۳ نفر مشمول بیمه تامین‌اجتماعی، یک نفر دارای بیمه مکمل درمان است. ضمن اینکه اگر بخواهیم مجموع ۲۰ میلیون نفر بیمه شده مکمل درمان را با ۸۰ میلیون جمعیت کشور در نظر بگیریم می‌توان گفت حدود ۲۴ درصد جامعه ایرانی دارای بیمه مکمل درمان است.

ایثاری با تاکید براین موضوع که سوال مهم اینجاست که آیا این رشد تقاضا در بیمه‌های مکمل درمان و افزایش ضریب نفوذ آن اتفاق خوبی است یا خیر، خاطرنشان کرد: بیمه مکمل در آغاز به‌عنوان «مازاد» یا «مکمل» بیمه‌های پایه ظاهر شد و قراربود که آن نوع خدمات محدودی که تحت پوشش بیمه پایه نیست را پوشش بدهد، همچون جراحی‌های خاص، داروهای خاص و غیره. اما به تدریج این نقش آن‌قدر تغییر کرد که عملا تنها تفاوت بیمه مکمل و پایه نه در پوشش نوع خدمت و مزایا بلکه در تعرفه پرداختی برای خدمت واحد و مشابه است. آن هم در شرایطی که ضریب خسارت درمان در بیمه مکمل به مراتب بالاتر از همین ضریب خسارت در بیمه پایه است. از این‌رو یکی از مشکلات اصلی بیمه‌های مکمل درمان را باید از جمله در همین همپوشانی و جابه‌جایی جست‌وجو کرد. 

به گفته ایثاری، در اکثر کشورها ضریب نفوذ بیمه مکمل به مراتب بیش از ایران است اما همپوشانی مزایای آن با بیمه پایه بسیار کمتر از کشور ما است و تنها در چند کشور از جمله آمریکا و استرالیا است که همپوشانی بالاست و بیمه مکمل در جایگاه بیمه پایه قرارگرفته و بار آن را بر دوش می‌کشد. این وضع با اشاره به این واقعیت که تقریبا تمام هزینه بیمه مکمل توسط مردم و به‌صورت حق بیمه پرداخت می‌شود، نابسامانی موجود و بار بر دوش مردم را عیان‌تر می‌کند.وی بر این باور است: دفاع از ضریب نفوذ بیمه مکمل درمان و تلاش برای گسترش آن بدون توجه به این ایراد اساسی فقط به معنی تعمیق بحران است. این ساختار غلط عملا بخش مهمی از جامعه را وادار به پرداخت دو بار حق بیمه برای یک نوع پوشش و خدمت کرده و بار تامین سلامت را برای بخش بزرگی از جامعه سنگین‌تر می‌کند. ایثاری با تاکید براینکه بازگشت به نقطه قبل از این وضعیت و زیان‌های وارده ناشی از این سیاست و رفتار غلط بی‌شک نیازمند یک تحول ساختاری در نظام سلامت و بیمه کشور است، افزود: بنابراین هر‌چه بتوان زود‌تر این چرخه نادرست را اصلاح و به سمت روش‌های صحیح هدایت کرد، سود حاصل از آن نمایان‌تر خواهد شد.

نقش مراکز خصوصی در رشد تقاضا
مدیرعامل کمک‌رسان ایران افزود: آمارها نشان می‌دهد حدود ۸۰ درصد از خدمات درمانی کشور در بخش عمومی و ۲۰ درصد در بخش‌خصوصی صورت می‌گیرد، هرچند این آمار در شهر تهران و برخی شهرهای بزرگ کمی متفاوت‌تر از سایر شهرهاست و تقریبا نسبت ۷۰ به ۳۰ دارد.

به گفته ایثاری، ازآنجا‌که استفاده از خدمات درمانی در مراکز دولتی و عمومی تحت پوشش بیمه‌های پایه است و متقاضیان خدمات فقط فرانشیز آن را به‌صورت پول از جیب پرداخت می‌کنند، بنابراین تقاضا برای بیمه‌های درمان تکمیلی به منظور استفاده از این مراکز نبوده و با هدف استفاده از مراکز خصوصی صورت می‌پذیرد.

وی تصریح کرد: با توجه به این شرایط، آمارها نشان می‌دهد که ۹۰ درصد خدمات دندانپزشکی، ۷۰ درصد درمان‌های تشخیصی مثل سی‌تی اسکن، ام‌آرآی و… و ۹۰ درصد ویزیت داروها در داروخانه‌های بخش‌خصوصی انجام می‌گیرد و این سهم در حال رشد است.  به گفته وی، مثبت یا منفی بودن رشد بخش‌خصوصی در این رشته‌ها به‌خودی خود و بدون در نظر گرفتن هزینه ارائه خدمت و توانایی تامین آن توسط دولت، مردم، بیمه‌های پایه و مکمل بی‌معناست و پرسش نه درباره سهم و جایگاه بخش‌خصوصی بلکه هزینه و نحوه تامین آن است. ایثاری با بیان اینکه رشد این بخش به‌خودی خود مقصر جابه‌جایی بیمه مکمل و پایه نیست افزود: بخش‌خصوصی به یک نیاز پاسخ داده و در استمرار و عمق بخشیدن به آن نیز در کنار سیاست‌های نادرست جاری نقش موثری ایفا می‌کند.مدیرعامل کمک‌رسان ایران براین باوراست: رشد شاخص تقاضا برای بیمه درمان تکمیلی همزمان با رشد و افزایش چشمگیر تعداد و ظرفیت مراکز خصوصی تشخیصی و درمانی، رابطه معنا‌داری به‌وجود آورده که حاکی از آن است که بخش عمده این رشد، چه از لحاظ تعداد بیمه‌شدگان و چه مبلغ حق بیمه، به‌منظور تامین مالی نیازهای بخش‌خصوصی درمان که چندین برابر همین نیاز در بیمارستان‌های عمومی است صورت پذیرفته است.

وی افزود: افزایش جایگاه و سهم مراکز درمانی خصوصی در تامین نیازهای درمانی کشور و ناتوانی بیمه‌های پایه در تامین تعرفه‌های این بخش نتیجه‌ای جز افزایش پول از جیب و بیمه مضاعف ندارد؛ تا زمانی که مراکز دولتی و عمومی نتوانند نیازهای روزمره درمانی جمعیت کشور را به شکل مطلوب برطرف کنند، تامین این نیاز جز با روآوردن به بخش‌خصوصی ممکن نخواهد بود.

به گفته ایثاری، انتظارتامین هزینه‌های درمان بخش‌خصوصی توسط بیمه‌های پایه به معنای افزایش حق بیمه‌های پایه است که با توجه به شرایط اقتصادی فعلی چنین افزایشی مقدور نیست. از این‌رو یکی از راهکارهای مفید و کارآمد دراین زمینه،افزایش ظرفیت و کیفیت مراکز درمانی و تشخیصی است که با تعرفه‌های پایه فعالیت می‌کنند و می‌تواند این مسیر نادرست را تاحدی اصلاح کند.

بیمه درمان تکمیلی، رشته‌ای با ضریب خسارت‌بالا
به گفته وی بیمه مکمل درمان در کشور ما همواره تکلیف روشنی نداشته و ماهیت به وجود آمدن آن خیلی مشخص نبوده است. این موضوع هم سبب شد که در نهایت به‌دلیل محدودیت‌هایی که در پوشش بیمه‌های پایه وجود داشت، عملا بیمه‌های مکمل درمان جایگزینی برای بیمه‌های پایه به‌شمار آیند که البته همانطور که اشاره شد، بخشی از آن ناشی از رشد بخش‌خصوصی و ایجاد تقاضا دراین بخش بوده است. به هرحال این روند تا جایی ادامه یافت که رشته بیمه درمان تکمیلی به یکی از رشته‌های بیمه‌ای با ضریب خسارت بالا و زیان‌ده برای شرکت‌های بیمه تبدیل شود و حدود ۲۳ درصد پرتفوی صنعت بیمه را با ضریب خسارت بالا به خود اختصاص دهد.

وی با بیان اینکه رشته بیمه درمان در کنار بیمه شخص ثالث که به‌عنوان پاشنه آشیل صنعت بیمه به شمار می‌آیند چیزی حدود ۵۰ درصد پرتفوی صنعت بیمه را به خود اختصاص داده‌اند که هر دو زیانده هستند، گفت: دراین موضوع تردیدی وجود ندارد که وجود بیمه‌های مکمل درمان جزو ضروریات حوزه درمان کشور است اما به‌دلیل مشکلات موجود، این رشته بیمه‌ای آنطور که باید از جایگاه مناسبی در کشور ما برخوردار نیست و به بیماری مزمن برای صنعت بیمه تبدیل شده است.

تامین هزینه سلامت جامعه
به گفته ایثاری، سلامت یک کالا است که تولید آن مانند هر کالای دیگری هزینه تولید و سرمایه‌گذاری دارد، هزینه‌هایی همچون تحصیل کادر پزشکی، تجهیزات پزشکی، دارو، هزینه‌های اداری و…

سلامت درحالی جزئی از کالاهای اساسی مورد نیاز هر کشور به‌شمار می‌رود که دولت وظیفه تامین آن را دارد، از این‌رو نمی‌توان تامین آن را تابعی از «بازار آزاد» قرار داد و با اولویت به خصوصی‌سازی یا تحت عنوان سپردن کار مردم به مردم آن را وارد این چرخه کرد. وی افزود: کاهش هزینه سلامت تابع عوامل گوناگون داخلی، بین‌المللی، اقتصادی و سیاسی است و روندی چند تابعی دارد و با توجه به شرایط کنونی کشور در عمل چاره‌ای جز پرداخت سوبسید ازبودجه عمومی برای کنترل آن وجود ندارد.مشاور هیات‌مدیره بیمه آسماری در ادامه درخصوص کاهش ضریب خسارت این رشته بیمه‌ای اظهار کرد: درساده‌ترین شکل کاهش ضریب خسارت محصول افزایش حق بیمه یا کاهش خسارت (هزینه درمان) است که با توجه به واقعیت‌های کنونی و عدم امکان کاهش چشمگیر هزینه درمان راهکارهای دیگری را می‌توان برگزید.

وی افزود: تغییر جایگاه بیمه مکمل به آنچه باید باشد و ایجاد تغییرات ساختاری در رابطه آن با بیمه پایه و سرمایه‌گذاری در گسترش مراکزخصوصی و عمومی طرف قرارداد با بیمه‌های پایه و در نتیجه کاهش پرداخت حق بیمه مضاعف توسط مردم از جمله این راهکارها است.

وی با بیان اینکه نظارت فعال بر روند درمان بیمه شده یکی دیگر از روش‌های رایجی است که در کشور ما اجرا نمی‌شود، افزود: بیمه اگر قراراست هزینه خدمتی را بپردازد باید از ضرورت آن اطمینان حاصل کند. شرط تایید خدمت قبل از تعهد پرداخت هزینه آن در بسیاری از کشورها جزئی از شرایط عمومی بیمه‌نامه است. نظارت فعال موجب کاهش خدمات غیر ضروری شده و کاهش ضریب خسارت را نیز به همراه خواهد داشت. بدیهی است که ورود به این نظارت فعال نیازمند تغییرات ساختاری به‌ویژه در بخش کارشناسی خسارت داشته و با خود مسوولیت‌های جدیدی نیز می‌آورد.

به گفته ایثاری بیش از ۹۵ درصد از تعداد خسارت‌های صنعت بیمه مربوط به رشته درمان است و این نسبت به معنی سهم بالای آن در هزینه‌های اداری شرکت‌های بیمه است. کاهش این هزینه از طریق برون‌سپاری، اتوماسیون و نرم‌افزارهای تخصصی بی‌شک در کاهش جمع زیان صنعت بیمه موثر خواهد بود. سایر اقدامات مفید از جمله جلوگیری از تقلب و سند‌سازی گرچه مفید هستند اما قادر به گشودن گره از پای این رشته نیست.

درمان مجازی و چالش جدید صنعت بیمه
ایثاری با بیان اینکه حرکت به سمت ویزیت و درمان مجازی که با شیوع کرونا در کشور رواج بیشتری پیدا کرده می‌تواند یک اقدام و گام مهم و اثرگذار دراین حوزه باشد، گفت: درمان مجازی بزرگترین تحول درمانی ناشی از همه‌گیری بیماری کرونا است و تاثیر بزرگی از خود به‌جا خواهد گذاشت. گسترش این نوع خدمات بی‌شک به کاهش هزینه‌های درمان و ضریب خسارت بیمه درمان منجر خواهد شد. بیمه‌ها باید به سمت پوشش درمان و ویزیت‌هایی که به آنلاین انجام می‌شود و هزینه کمتری هم برای فرد و هم بیمه‌ها دارد حرکت کنند. وی تاکید کرد: شرکت‌های بیمه باید بپذیرند که ویزیت و سایر خدمات درمانی آنلاین نیز مشمول پرداخت خسارت خواهد شد. اگرچه این موضوع هنوز نهادینه نشده و به‌صورت چالشی در برابر بیمه‌هاست و نیاز به فرهنگ‌سازی دارد، اما اگر این مهم جا بیفتد تحولات بسیار بزرگی را دراین زمینه برای صنعت بیمه به‌وجود خواهد آورد که می‌توان آن را به فال نیک گرفت.

کرونا و ضرورت واقعی کردن تقاضاها
مشاور هیات‌مدیره بیمه آسماری، با تاکید براینکه برای کاهش ضریب خسارت بالای این رشته بیمه‌ای باید تقاضا‌هایی که برای این رشته بیمه‌ای وجود دارد نیز واقعی شود، تاکید کرد: به‌نظر می‌رسد که شیوع ویروس کرونا فرصت بسیار مناسبی برای تحلیلگران صنعت بیمه است تا با بررسی دقیق‌تر، تقاضای کاذب را از تقاضای واقعی و همچنین تقاضای به تعویق افتاده را از تقاضای فوری تشخیص داده و تحلیل کنند. این فرصت همچنین برای بررسی درمان‌های جایگزین طبی، دارویی در منزل، به‌جای بستری در بیمارستان و همچنین اجتناب از خدمات گران‌قیمت اسکن و ام‌آر‌آی نیز مفید است.به گفته وی، آمارها نشان می‌دهد در سه ماه نخست امسال نسبت به مدت مشابه سال گذشته، مراجعات مردم یعنی بیمه شده‌ها برای دریافت خدمات و مزایای این بیمه‌نامه چیزی در حدود ۴۸ درصد کاهش یافته است که این کاهش در بستری‌های عمومی بالای ۵۰ درصد، جراحی‌های سنگین بالای ۲۵ درصد، خدمات پاراکلینیکی و اسکن ۶۷ درصد، ویزیت دارو بالای ۵۰ درصد و… بوده است.ایثاری با بیان اینکه البته بخشی از این کاهش به‌دلیل نگرانی افراد برای حضور در مراکز درمانی و بخشی به‌دلیل محدود شدن برخی از خدمات مراکز درمانی از جمله بستری و جراحی بوده است، افزود: اما با این حال این روند کاهشی در دوره کرونا، موجب شده سوالات بسیاری در رابطه با تقاضای واقعی به خدمات و مصرف مطرح شود و این پرسش به‌وجود‌ آید که آیا میزان مصرف خدمات در دوره کرونا مساوی یا نزدیک به تقاضا و نیاز واقعی بیمه‌شدگان است؟ یا اینکه چه میزان از نیاز واقعی به‌دلیل هراس از کرونا پاسخ داده شده یا تامین آن به تاخیر افتاده است؟ به گفته این کارشناس بیمه، به هرحال کرونا فرصت خوبی است که بتوان این موضوع را بررسی دقیق‌تری کرد و به این سوال‌ها پاسخ داد که آیا کاهش قابل توجه استفاده از مزایای بیمه‌نامه به معنی کاهش سطح سلامت بیمه شدگان و محروم شدن اجباری آنها از این خدمات است یا کرونا نیازهای کاذب و مازاد را حذف و کنترل کرده است؟